口腔がん検診医養成コース申込フォーム お名前(全角) フリガナ(全角) 性別 男女 職業・受講種別 1.歯科医師(千葉県歯科医師会会員)2.歯科医師(開業医)3.歯科医師(勤務医)4.歯科衛生士 会員の場合 所属郡市: (未入会)1.千葉市2.習志野市3.船橋4.市川市5.野田市6.松戸7.印旛郡市8.香取匝瑳9.銚子市10.旭市11.山武郡市12.茂原市長生郡13.市原市14.君津木更津15.安房16.夷隅郡市17.柏18.流山市19.我孫子市20.八千代市21.浦安市 会員番号: 会員以外の場合 郵便番号 都道府県 市区町村番地 名称 電話番号 メールアドレス ※ 同一アドレスで複数名のご登録はできません。複数名ご登録の際はそれぞれ別のメールアドレスでご登録ください。 メールアドレス【確認用】(再入力) ホームページでの公開について ・修了者氏名・診療所名・所在地・電話番号 希望します希望しません 講習会受講申し込み 免除 ※下記1~3に該当する方のみ 講習会 講習会の日程は未定となっております。 ネットスタディのみお申込み可能となっております。講習会の日程は決定次第ご案内いたします。 以下の1~3に該当される方は、講習会を免除します。 実習免除1~3のいずれか該当するものに、詳細をご入力ください。※ 必ず「対象外」以外の項目にチェックしてください。 ※ なお、大学、所属先に実績等を問合せする場合もありますのでご了承ください。 1. 実習免除 口腔外科学会の認定する資格を習得された方 (対象外)指導医専門医認定医 習得年度:(西暦) 年度 所属していた大学講座・病院名: 2. 実習免除 大学卒業後、口腔外科教室・口腔外科のある病院に2年以上在籍された方 (対象外)2年以上在籍した 在籍期間:(西暦)年月 ~ 年月 所属していた大学講座・病院名: 3. 実習免除 郡市歯科医師会での口腔がん検診の研修を受講された方 (対象外)研修を受講した 受講した郡市歯科医師会: 受講年度:(西暦) 年 下の「 送 信 」ボタンを押して送信してください。 個人情報の取扱いについて ※ご入力いただきました個人情報は、本会で定める個人情報保護方針に基づき、当事業における研修・実習の運営、管理の目的のために利用します。業務の委託先以外の第三者に預託・提供をいたしません。(法令の規定等、正当な理由による場合を除く) ▲ ページのトップへ