一般社団法人千葉県歯科医師会

一般社団法人千葉県歯科医師会 > 口腔がん検診医養成コース申込フォーム

口腔がん検診医養成コース申込フォーム

    お名前(全角)
    フリガナ(全角)
    性別
    職業・受講種別

    会員の場合

      所属郡市:

      会員番号:
    会員以外の場合

      郵便番号

      都道府県

      市区町村番地

      名称

      電話番号
    メールアドレス
    ※ 同一アドレスで複数名のご登録はできません。複数名ご登録の際はそれぞれ別のメールアドレスでご登録ください。
    メールアドレス【確認用】(再入力)
    ホームページでの公開について ・修了者氏名・診療所名・所在地・電話番号


    講習会受講申し込み
    講習会 講習会の日程は未定となっております。
    ネットスタディのみお申込み可能となっております。講習会の日程は決定次第ご案内いたします。
    以下の1~3に該当される方は、講習会を免除します。

    ※ なお、大学、所属先に実績等を問合せする場合もありますのでご了承ください。

    1. 実習免除 口腔外科学会の認定する資格を習得された方



    習得年度:(西暦) 年度

    所属していた大学講座・病院名:
    2. 実習免除 大学卒業後、口腔外科教室・口腔外科のある病院に2年以上在籍された方



    在籍期間:(西暦)月 ~

    所属していた大学講座・病院名:
    3. 実習免除 郡市歯科医師会での口腔がん検診の研修を受講された方



    受講した郡市歯科医師会:

    受講年度:(西暦)
    下の「 送 信 」ボタンを押して送信してください。
    個人情報の取扱いについて

    ※ご入力いただきました個人情報は、本会で定める個人情報保護方針に基づき、当事業における研修・実習の運営、管理の目的のために利用します。業務の委託先以外の第三者に預託・提供をいたしません。(法令の規定等、正当な理由による場合を除く)

    一般社団法人 千葉県歯科医師会