口腔がん検診医養成コース申込フォーム

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性別	男女
職業・受講種別	1.歯科医師（千葉県歯科医師会会員）2.歯科医師（開業医）3.歯科医師（勤務医）4.歯科衛生士会員の場合　　所属郡市: 　　会員番号: 会員以外の場合　　郵便番号　　都道府県　　市区町村番地　　名称　　電話番号
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ホームページでの公開について	・修了者氏名・診療所名・所在地・電話番号希望します希望しません
講習会受講申し込み	免除 ※下記１～３に該当する方のみ
講習会	講習会の日程は未定となっております。ネットスタディのみお申込み可能となっております。講習会の日程は決定次第ご案内いたします。
以下の１～３に該当される方は、講習会を免除します。実習免除１～３のいずれか該当するものに、詳細をご入力ください。 ※ 必ず「対象外」以外の項目にチェックしてください。 ※ なお、大学、所属先に実績等を問合せする場合もありますのでご了承ください。
１. 実習免除	口腔外科学会の認定する資格を習得された方（対象外）指導医専門医認定医習得年度：（西暦）年度所属していた大学講座・病院名：
２. 実習免除	大学卒業後、口腔外科教室・口腔外科のある病院に２年以上在籍された方（対象外）２年以上在籍した在籍期間：（西暦）年月～年月所属していた大学講座・病院名：
３. 実習免除	郡市歯科医師会での口腔がん検診の研修を受講された方（対象外）研修を受講した受講した郡市歯科医師会：受講年度：（西暦）年
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